En Argentina, cuando una obra social o empresa de medicina prepaga niega cobertura de medicamentos, tratamientos, estudios o internación, existe un derecho fundamental a la salud protegido constitucionalmente que garantiza acceso inmediato a las prestaciones obligatorias del Programa Médico Obligatorio (PMO). La nueva Resolución 951/2025 de la Superintendencia de Servicios de Salud establece que si la entidad de salud no responde en 5 días corridos se presume incumplimiento automático, lo que otorga fuerza legal a tu reclamo. El recurso judicial más rápido y efectivo es el amparo de salud ante fuero Civil y Comercial, que típicamente obtiene medida cautelar (orden de cobertura inmediata) en 10-45 días mientras continúa el juicio. El proceso completo del amparo dura 3-6 meses frente a años de un juicio ordinario. No necesitas abogado para reclamo administrativo inicial ante la obra social o prepaga, pero sí es recomendable para amparo judicial. Las leyes 23.660 y 23.661 protegen afiliados de obras sociales; la Ley 26.682 protege afiliados de prepagas, ambas garantizando cobertura sin discriminación por preexistencias o edad.
Marco Legal Fundamental
Derechos Constitucionales y Tratados Internacionales
El derecho a la salud en Argentina es fundamental:
Artículo 43 de la Constitución Nacional:
- Reconoce derecho a acción expedita y rápida de amparo
- Protege contra actos u omisiones arbitrarias que lesionen derechos
- Aplica contra autoridades públicas y particulares (incluyendo obras sociales y prepagas)
Tratados Internacionales ratificados por Argentina:
- Declaración Universal de Derechos Humanos (derecho a salud)
- Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales
- Convención Americana sobre Derechos Humanos
- Todos reconocen salud como derecho humano fundamental
Jurisprudencia de Corte Suprema:
- Ha reiterado que derecho a salud está directamente ligado a derecho a vida
- Merece protección reforzada y urgente
- El tiempo de un juicio ordinario haría “ilusorio” el derecho en casos de salud
Ley de Obras Sociales (Leyes 23.660 y 23.661)
Protege a afiliados de obras sociales (sindicales, no sindicales, profesionales):
- Cobertura integral y sin discriminación
- Prohibición de exclusión por edad, género o enfermedades preexistentes
- Garantía del Programa Médico Obligatorio (PMO)
Ley de Medicina Prepaga (Ley 26.682)
Protege a usuarios de empresas de medicina privada:
- Prohibición de rechazar afiliación por preexistencias
- Prohibición de cobros desmedidos o discriminatorios
- Cobertura obligatoria del Programa Médico Obligatorio (PMO)
- Garantía de acceso sin demoras arbitrarias
Nuevo Régimen: Resolución 951/2025
La Superintendencia de Servicios de Salud estableció reglas más protectoras:
Cambios clave:
- Plazo de respuesta: 5 días corridos
- Presunción legal a favor del paciente
- Resolución en máximo 30 días hábiles
- Carga de prueba invertida
- Sanciones por incumplimiento
Programa Médico Obligatorio (PMO): Qué Debe Cubrirse
Prestaciones Obligatorias
Toda obra social o prepaga DEBE cubrir:
| Área | Cobertura Obligatoria |
|---|---|
| Atención Primaria | Consultas de medicina general y de urgencia, sin coseguros |
| Atención Secundaria | Por especialidades reconocidas (cardiología, dermatología, etc.) |
| Internación | 100% de cobertura sin límite de tiempo (excepto salud mental que sí tiene límite) |
| Salud Mental | Consultas y psicofármacos (cobertura limitada en internación) |
| Rehabilitación | Fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiología |
| Odontología | Prevención, urgencia, tratamientos básicos |
| Medicamentos | 40% de cobertura en general; 100% para oncología, insuficiencia renal, fibrosis quística |
| Embarazo y Parto | Cobertura 100% desde diagnóstico hasta 1 mes postparto |
| Recién Nacido | Cobertura 100% hasta cumplir 1 año |
| Diálisis/Hemodiálisis | 100% de cobertura |
| Estudios de diagnóstico | Análisis, radiografías, tomografías, resonancias (con límites de cantidad) |
Excepciones: Qué NO Pueden Negar
Estas prestaciones NO pueden ser negadas bajo ninguna circunstancia:
- Emergencias médicas
- Medicamentos oncológicos (cáncer)
- Medicamentos para insuficiencia renal
- Medicamentos básicos para fibrosis quística
- Atención materno-infantil
- Traslados por ambulancia ante emergencias
- Estudios urgentes ordenados por médico
Procedimiento Paso a Paso: Desde Rechazo a Amparo
Paso 1: Reclamo Administrativo ante la Obra Social/Prepaga
Acción inmediata:
- Solicita formulario de reclamo
- Redacta reclamo por escrito (dos copias)
- Identifica el servicio/medicamento que te negaron
- Adjunta prescripción médica que lo justifique
- Adjunta historia clínica o diagnóstico médico
- Explica situación clínica y urgencia si aplica
- Solicita respuesta por escrito
- Presenta reclamo presencialmente
- Plazo de respuesta:
Documentación a adjuntar al reclamo:
- Formulario de reclamo (2 copias)
- DNI original y fotocopia
- Carnet de obra social/prepaga original y fotocopia
- Prescripción médica legible
- Historia clínica o informe médico detallado
- Si es medicamento: prospecto y justificación médica
- Fotocopia último recibo de haberes (si aportas)
- Fotocopia CUIT/CUIL
- Cualquier comunicación anterior de la entidad sobre el reclamo
Paso 2: Si es Negado, Reclamo ante Superintendencia de Servicios de Salud
Si respuesta es negativa o no hay respuesta:
Plazo: Debes presentar dentro de 10 días hábiles después de recibida respuesta negativa (o después de los 5 días si no respondieron)
Tres opciones para presentar:
Opción A: Presencialmente
- Dirección: Av. Pdte. Roque Sáenz Peña 530, CABA
- Horario: Laboral estándar
- Lleva documentación original
Opción B: Online
- Ingresa a “Trámites a Distancia” en www.argentina.gob.ar
- Accede con Clave Fiscal AFIP
- Completa Formulario B
- Adjunta documentación digitalizada
Opción C: Correo Postal
- Av. Pdte. Roque Sáenz Peña 530, C1035AAN, CABA
- Envía carta documento para constancia de entrega
- Formulario B (descargable desde Superintendencia)
- DNI copias
- Carnet de salud copias
- Copia sellada de reclamo presentado a entidad
- Respuesta negativa de la entidad (si la hay)
- Toda documentación médica relevante
- Comprobantes de pagos/aportes
Respuesta esperada: Superintendencia investiga y notifica decisión, típicamente en 15-30 días
Paso 3: Acción Judicial de Amparo (Si Administrativo Falla)
Si Superintendencia rechaza o demora indebidamente:
Cuándo procede amparo:
- Negación arbitraria de cobertura PMO
- Dilaciones indebidas (>5-30 días)
- Requisitos ilegales impuestos por entidad
- Demora que pone en riesgo la salud
Requisitos para que sea viable:
- Arbitrariedad o ilegalidad manifiesta: Demostrar que negativa no tiene fundamento legal
- Lesión real y actual: Probar que negativa causa daño concreto a salud
- Urgencia: Demostrar que no puede esperar juicio ordinario (2-5 años)
- Inexistencia de otra vía: Haber agotado instancia administrativa
Presentación de demanda de amparo:
- Por abogado (obligatorio en juicio)
- Ante juzgado Civil y Comercial de tu jurisdicción
- Incluir:
- Tu identificación completa
- Identificación de obra social/prepaga demandada
- Relato claro de rechazo y motivo
- Prueba médica (prescripción, historia clínica, urgencia)
- Solicitud de medida cautelar (cobertura inmediata)
- Fundamentación legal (derecho a salud, PMO, etc.)
Una vez presentado amparo:
- Juez puede ordenar medida cautelar inmediata (en 10-45 días típicamente)
- Medida cautelar obliga a obra social a cubrir ANTES de finalizar el juicio
- Típicamente es expedita y tiene efecto suspensivo
- Presentación demanda: Día 0
- Medida cautelar solicitada: Junto con demanda
- Respuesta de obra social: 10-20 días hábiles
- Cautelar dictada: 10-45 días desde demanda
- Alegatios/prueba: 30-60 días
- Sentencia: 60-120 días (proceso completo: 3-6 meses típicamente)
Costos:
- Abogado especializado: típicamente toma 20-30% del beneficio obtenido
- Muchos abogados trabajan por condena en costas (la entidad paga si pierden)
- Consulta inicial: generalmente gratuita
Caso Real: Ejemplo de Amparo Exitoso
Caso: Negación de Medicamento Oncológico
Un paciente con cáncer necesitaba tratamiento en centro oncológico a 800km de su domicilio. Médico indicó cobertura de traslado y alojamiento. Obra social:
- Autorizó tratamiento en centro cercano diferente
- Negó cobertura de traslado y alojamiento
- Argumentó que “requería auditoría médica”
- Transcurrieron 40 días sin respuesta clara
- Solo notificó autorización alternativa DESPUÉS de iniciado amparo
Acción legal:
- Se presentó amparo judicial
- Se adjuntó historia clínica mostrando urgencia (cáncer)
- Se presentó informe médico comprobando necesidad del centro específico
La Justicia falló a favor del paciente:
- Ordenó cobertura total del tratamiento en centro indicado
- Ordenó cobertura de traslado y alojamiento
- Reconoció conducta “errática” y contradictoria de la obra social
- Condenó a obra social a pagar costas y honorarios
Lecciones:
- La dilación (40 días) fue considerada “táctica dilatoria”
- Documentación médica es crucial
- Urgencia médica comprobada vence argumentos administrativos
- Contradicciones de la obra social son sancionadas
Errores Comunes a Evitar
Errores en Procedimiento Administrativo
1. No presentar reclamo formalmente
- Llamadas telefónicas “informales” no generan plazo
- Debes usar Formulario A y presentarlo por escrito
- Retén copia sellada con fecha
2. No respetar plazos administrativos
- Si demoras en presentar reclamoo ante Superintendencia: pierdes fuerza
- Dentro de 10 días hábiles es crucial
3. No adjuntar documentación médica suficiente
- Reclamo sin prescripción médica = débil
- Historia clínica detallada = fuerte
- Urgencia médica debe estar clara
4. Aceptar requisitos ilegales de la entidad
- “Necesitas autorización previa de cardiólogo” (si no lo requiere PMO)
- “Cobro de copago para medicamento oncológico”
- Objeta inmediatamente y reclama
Errores en Procedimiento Judicial
5. No demostrar urgencia en amparo
6. No adjuntar prueba médica suficiente
- Juez necesita: prescripción, historia clínica, diagnóstico claro
- Mejor aún: informe de médico forense ordenado de oficio por juez
7. Esperar demasiado para demandar
8. No contar con abogado especializado
- Derecho de salud requiere especialización
- Errores procedimentales = desestimación de amparo
9. Confundir negación de cobertura con cobertura con copago
- Negación: no cubren nada
- Copago: cubren parte (40% medicamentos, por ejemplo)
- Solo reclamas si NIEGAN, no si aplican coseguros permitidos
10. No monitorear cumplimiento de sentencia
- Una vez ordenado amparo: obra social DEBE cumplir
- Si no lo hace en plazo: denuncia a Superintendencia
- Puede resultar en sanciones adicionales
Casos Especiales: Enfermedades Preexistentes
Protección Legal por Preexistencias
Las prepagas y obras sociales NO pueden rechazarte ni negar cobertura por preexistencias:
- Aunque durante la afiliación no revelaste una condición preexistente
- Aunque cambies de plan con la misma u otra entidad
- Aunque solicites cambio después de estar enfermo
Excepciones permisibles:
- Si falsificaste información en solicitud de afiliación (mentiste deliberadamente)
- Si omitiste información que sabías que era relevante
- Pero incluso estos casos han sido limitados por jurisprudencia
Caso Real: VIH y Negación de Cobertura
Hechos (Sentencia 2025 – Salta):
- Persona con VIH “indetectable” se afilió a prepaga
- Omitió mencionar diagnóstico en formulario
- Prepaga descubrió al procesar documentación
- Rescindió contrato argumentando “falsedad en declaración jurada”
- Demandante omitió marcar “SÍ” a preguntas sobre enfermedades transmisibles
- Esto constituía fraude que habilitaba rescisión
La Cámara Federal de Apelaciones de Salta falló:
- Confirmó que persona debe mantener cobertura integral
- Cobertura debe ser completa según Programa Médico Obligatorio
- Aunque validó que la prepaga podía rescindir plan de “mayor categoría”
- Garantizó cobertura básica (PMO) sin discriminación por VIH
Lección: Incluso con omisión comprobada, las cortes defienden cobertura PMO básica
Medicamentos Especiales y Trayectos Complejos
Medicamentos No Incluidos en PMO Estándar
¿Qué pasa si te recetan medicamento NO incluido en PMO?
Opciones:
- Solicitar cobertura especial por indicación médica:
- Médico debe justificar por escrito por qué es necesario
- Obra social hace auditoría médica (24-48 horas típicamente)
- Si auditor médico aprueba: se cubre 100%
- Reclamo si es rechazado:
- Sigue procedimiento de reclamo administrativo
- Puedes iniciar amparo si demora o es arbitrario
- Cannabis medicinal (especial):
Denuncias por Demora Injustificada
Con Resolución 951/2025:
- Auditoría médica DEBE resolverse en máximo 24-48 horas hábiles
- Si tarda más: se presume demora injustificada
- Permite reclamar sin esperar resultado
Recomendaciones Prácticas
Si Te Niegan Cobertura Ahora
Inmediatamente (hoy):
- Reúne documentación:
- Prescripción médica original firmada
- Tu historia clínica
- Carnet de obra social/prepaga
- Cualquier comunicación de la negación
- Contacta obra social:
- Solicita Formulario de Reclamo
- Presenta reclamo POR ESCRITO (no verbal)
- Pide sello y fecha de recepción
En 5 días:
- Vigila respuesta:
- Si no responden en 5 días: presunción de incumplimiento
- Prepara presentación en Superintendencia
En 10 días:
- Si siguen negando:
- Presenta reclamo ante Superintendencia de Servicios de Salud
- Por teléfono, online o presencialmente
En 15 días:
- Si sigue sin resolverse:
- Consulta con abogado especializado en derecho de salud
- Prepara amparo judicial si es necesario
Cuándo es Urgente Amparo Inmediato
No esperes procedimiento administrativo completo si:
- Condición es urgente/grave (infarto, cáncer, cirugía de emergencia)
- Medicamento es esencial para mantener vida
- Demora pone en peligro la salud
- Ya pasaron 10+ días sin respuesta
Puedes ir directamente a amparo judicial
Documentación a Guardar Siempre
- Recibos de aportes (prueba de afiliación)
- Prescripciones médicas
- Carnet de salud
- Cualquier comunicación con obra social
- Comprobantes de pagos
- Historia clínica completa
El derecho a la salud en Argentina está fuertemente protegido legalmente. Las entidades de salud no pueden negar arbitrariamente cobertura de prestaciones obligatorias. Con la Resolución 951/2025, los plazos se acortaron drasticamente (5 días máximo) y la presunción se invierte a favor del paciente.
Puntos clave:
- PMO es cobertura obligatoria que NO pueden negar
- Resolución 951/2025: 5 días para responder o pierden
- Reclamo administrativo debe ser presentado formalmente con documentación médica
- Amparo de salud es el camino judicial más rápido: 3-6 meses total
- Medida cautelar garantiza cobertura mientras se tramita amparo
- Jurisprudencia protege incluso casos complejos (preexistencias, VIH, etc.)
No tengas miedo de reclamar. El sistema legal argentino está de tu lado cuando se trata de defender tu derecho a la salud. La mayor parte de las negociaciones se resuelve positivamente cuando actúas rápidamente y presentas documentación mé presentas documentación médica clara.